脊柱侧弯畸形

1、正常的脊柱形态

　脊柱由24节独立脊椎骨的构成。脊柱的每一节椎骨在前方部分称为椎体，后方部分由小关节和椎弓根构成，椎弓根将椎体与小关节相连接。椎骨对脊柱提供支持并由椎间盘连接起来。椎间盘由中间充满胶状的髓核和环绕髓核的强韧纤维和纤维环构成，能承受弯曲、扭转和吸收震荡。由 7节颈椎、12节胸椎和5节腰椎构成。

2、脊柱侧弯的定义

　脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少。脊柱侧凸是一种临床诊断，可由多种疾病引起，其中80％以上为特发性脊柱侧凸。所谓特发性，是指目前因还未明确。它好发于青少年，国内外发病率统计在2％～4％之间，女性尤其多见，女：男比例约为4：1。特发性脊柱侧凸常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展至青春发育期结束，到成年期（20岁以后）进展变慢或停止进展，到50岁以后，由于退变等原因又会出现较快速的进展。 

轻度脊柱侧弯并不引起任何症状，但可在洗澡时被父母发现脊柱或胸廓畸形而就诊。

　病程长久，可自觉腰背酸胀不适，容易疲劳，劳动能力减退。

　畸形严重者，可继发胸廓畸形，引起胸、腹腔脏器功能障碍，出现气短、心悸、消化不良、食欲不振等症状。

　神经根也可因受牵拉或压迫而产生神经根疼痛等症状，甚至脊髓受压而引起脊髓麻痹。

站立位检查可发现脊椎向一侧或双侧侧凸，伴发胸廓变形，脊柱凸侧胸后壁隆起呈剃刀背畸形，弯腰时最明显。骨盆向脊柱凸侧倾斜。脊柱凸侧肩胛骨抬高，双肩倾斜。少数侧弯畸形严重者，可有运动、感觉功能障碍，甚至发生不同程度的瘫痪。如为先天性脊柱侧弯，侧弯部皮肤可见生长毛发、色素痣或脂肪瘤等。 

　检查时应作悬吊或牵拉试验，观察脊柱畸形有无减轻，以估计畸形僵硬程度。测量身高和坐高，以便与术后比较。

角度测量

首先在正位片上定出侧凸的上下端椎，这二个椎体是整个弯曲中最为倾斜的，通常呈旋转中立位。沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一直线，并引两条与其各自垂直的直线，二线夹角即为侧凸的 Cobb 氏角。以同样的方法在Ｘ线侧位片上测量出可能存在的异常的矢状面形态，如胸椎前凸或过度后凸。 

椎体旋转度的测量

根据正位Ｘ线片上椎弓根与椎体侧壁的位置关系，将其分为５度：０度为椎弓根对称；Ⅰ度为凸侧椎弓根移向中线，但未超出第１格，凹侧椎弓根变小；Ⅱ度为凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；Ⅲ度为凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；Ⅳ度凸侧椎弓根超越中线，靠近凹侧。

角度测量

骨骼成熟度在评估脊柱侧凸的进展和决定治疗措施中非常重要，常用髂骨骨骺来估计，即 Risser 征。可将髂嵴分成 4 等分，骨化由髂前上嵴移向髂后上嵴，骨骺移动 25 ％为 Ⅰ 度， 50 ％为 Ⅱ 度， 75 ％为 Ⅲ 度，移动到髂后上嵴为 Ⅳ 度，骨骺与髂骨融合为 Ⅴ 度，此时骨骼发育停止 , 另外，Ｘ线侧位片上椎体的骨骺环与椎体融合也说明脊柱生长发育停止。  

非手术治疗

早期发现，积极开展非手术治疗绝大多数的脊柱侧凸，特别是占90％以上的特发性脊柱侧凸不是一开始畸形就很严重，它有一个较长的发展过程。开展群体普查，早期发现，早期治疗，减轻侧凸的严重程度，减少手术治疗率是脊柱侧凸治疗的基本方向。

   支具治疗可有效地控制早期脊柱侧凸的进展，特别是对轻型特发性侧凸，可以避免手术或减轻手术患者侧凸的严重程度。对35度以内的特发性侧凸， Risser征<=2度的患者，支具治疗的有效率可达75％以上。而目前我国支具治疗差距较大，成文的报道很少，支具制作多不正规，治疗欠规范，缺乏专门医生指导。迅速改变目前这种消极等待开刀的局面，是一急待解决的问题。

   如果弯曲不到20度，病情进展不会很明显，通常不需要治疗。然而对于还有很大生长发育潜力的孩子建议定期随访，因为弯曲进展的可能很大。随访时除做临床检查外需行脊柱正侧位摄片检查。

支具治疗适应症

a．20-40度之间的轻度脊柱侧凸，婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧凸，偶尔40—60度之间也可用支具。

   b．骨骼发育未成熟的患儿早期，其中重要的指征是椎体软骨骨骺闭合的状况以及Risser征，同时结合月经史、乳房发育及阴毛发育情况；

   c．节段长的弯曲，支具治疗效果佳，如8个节段50度侧凸支具治疗效果优于5个节段的50度脊柱侧凸者。

   d．40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸,Boston支具效果最佳。

支具治疗禁忌症

下列情况者不宜支具治疗 ：

(1)青年型的脊

柱侧凸超过40°者；

(2)合并胸椎前凸者；

(3)两个结构性弯曲到50°或单个弯曲超过45°者；

(4)病人及家长不合作者 

支具治疗的注意事项

对穿戴支具的患者应重点检查支具对于患者是否合适，一般以支具与皮肤之间空隙小于一指为宜；骨盆也应当得到充分的固定，但是要注意的是骨性突起部位应避免受压。

   患者穿戴支具后可有5～10天的调整期，在这段时间内应将支具上的搭扣逐渐系紧，并延长穿戴22小时。

   应拍摄穿戴支具时的站立位X片，可显示原发和继发畸形的初步纠正情况和压垫的位置。

   每天可将支具取下1～2小时从事体育活动和功能锻炼以及洗澡等。

   如患者穿戴支具后无明显不适或畸形的明显加重，支具的全天穿戴一般应持续到骨骼的发育成熟。

手术治疗

经非手术治疗后畸形仍继续发展，其主弯角大于Cobb角40°～45°者，应尽早手术矫正。一般应在10～12岁以上尽早进行手术。

   成年期（18岁以上）的脊柱侧弯，一般畸形均十分僵硬，难以矫正，容易发生并发症，手术选择要慎重。　

   10岁以前的病儿一般不急于做脊柱融合术。

   对先天性脊柱侧弯，尤其是半椎体或单侧椎体分节不全者，多数主张在5岁前行脊柱融合术，以防侧弯畸形迅速恶化。